Wens

Voor wie is de wens

Volledige naam:

Adres:

Woonplaats:

Telefoon:

Op welk adres kan de deelnemer worden opgehaald?

Is het adres toegankelijk om met een vrachtwagen voor de deur te komen?

nee

Is er medische begeleiding nodig?

nee

Wie was zijn/haar voormalige werkgever en werken zij mee aan deze wens:

Is de deelnemer in staat om zelfstandig de cabine in te klimmen, rolstoel gebonden of bedlegerig?

Heeft de deelnemer een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen?

Op de wensdag worden foto's en video's gemaakt door het Noah4All fototeam, deze beelden zullen worden gedeeld via de Noah4All website en social media kanalen.Heeft u hier bezwaar tegen?

nee

Wie is de contact persoon?

Naam:

Telefoon:

E-mail:

Aanvullende informatie:

Na invulling van dit formulier nemen wij telefonisch contact met u op.

Als U dit formulier invult geeft u Noah4All toestemming uw persoonlijke gegevens te gebruiken voor het verwezenlijken van deze wens. Deze gegevens zullen zeven jaar in het archief bewaard blijven van Stichting Noah4All.

Stichting Noah4All gaat uiterst secuur met de privacy om van aanmelder en deelnemer.

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden. *

Voor wie is de wens

Wie is de contact persoon?

Stichting Noah4All gebruikt cookies