Wens

Voor wie is de wens

Volledige naam:

Adres:

Woonplaats:

Telefoon:

Op welk adres kan de deelnemer worden opgehaald?

Is het adres toegankelijk om met een vrachtwagen voor de deur te komen?

nee

Is er hulp van een ambulance nodig of anders medisch personeel?

nee

Wie was zijn/haar voormalige werkgever en werken zij mee aan deze wens:

In hoeverre is de deelnemer nog mobiel en kan hij of zij zelfstandig in de cabine klimmen?

Wie is de contact persoon?

Naam:

Telefoon:

E-mail:

Aanvullende informatie:

Na invulling van dit formulier nemen wij telefonisch contact met u op.

Als U dit formulier invult geeft u Noah4All toestemming uw persoonlijke gegevens te gebruiken voor het verwezenlijken van deze wens. Deze gegevens zullen zeven jaar in het archief bewaard blijven van Stichting Noah4All.

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden. *